十一月二十五日(星期二) 14:00发布
時事通信
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不少人想在自己家里结束人生
“想死在榻榻米上”。 这表明，曾经有很多日本人把在自己家里由家人守护着迎接生命看作是一种自然而理想的姿态。 能死在榻榻米上，也是努力生活、寿终正寝的证明。 但是，在现代，这句话成为现实的机会已经很少了。 现在，很多日本人在医院迎来了死亡。 尽管如此，仍有不少人想在自己家里结束人生。 根据内阁府等的调查，希望在家临终的人上升到50〜60%。 1951年，死亡人数中有82.5%死于家中。 但是70年代以后，医院的死亡人数急剧增加，75年超过了在家死亡。 现在全体的90%以上死于医院，仅癌症患者就达到了93%。 死亡地点最多的是一般病房，只有少数是姑息治疗病房和在家，希望和现实之间有很大的背离。
◇向以医院为中心的医疗转变和局限
在此背景下，以“保护患者生命”为中心的医疗基本理念，有时会随着战后的制度改革而发生变化。 由于全民保险制度和老人医疗费无偿化，人人都容易接受医疗，随着经济高速发展和人口的增加，医院和病床也在增加。 另外，由于医疗技术的进步和急救体制的完善，延长生命治疗成为可能，医疗资源和患者都集中在了医院。 结果，死亡在医院被医疗人员看到，仅在家庭中的死亡逐渐消失。 日本现在正处于“多死社会”之中，在这个社会中，团块世代全部成为后期高龄者，每年有150万人以上死亡。 一方面预测到2040年每年死亡人数将达到约170万人，另一方面，病床和医疗工作者不足、地区不均的情况日益严重，现状是难以维持至今为止以医院为中心的医疗体制。
◇推进居家疗养的流程图片
图1从以医院为中心的医疗向居家医疗回归
关于对癌症患者的姑息护理，虽然医疗机构数量在增加，但是姑息护理病床在全国范围内极少，可以利用的患者数量有限，离均一化还很远。 受此现状影响，近年来，从“在医院死亡”向“只在自己家里取”的回归正在探索(图1 )。 为了给更多的癌症患者提供姑息治疗，2007年实施的《癌症对策基本法》中，提出了推进患者居家疗养的重要方向。 家庭姑息护理的目标是，即使在家里也能继续提供医院姑息护理团队进行的对所有人的痛苦的护理。 为了有效地进行居家姑息治疗，首先患者本人和家人双方都强烈希望在家疗养是重要的前提。 在此基础上，医疗和护理的提供体制充分完善是不可缺少的。 具体来说，需要提供在家疗养支援诊疗所等可以24小时应对的上门诊疗、上门护理以及上门护理体制，以及可以适当缓解疼痛和呼吸困难等痛苦症状的专业的缓和护理。 另外，家庭看护者的存在也是不可缺少的。 先行研究表明，家人和副看护者的存在只在自己家里与护理有很大的关系，家人看护力的高低有助于家庭疗养的继续(1)。 另一方面，从医院向家庭转移，不仅对患者本人，对家属、护理者来说，在心理和实务上也往往会成为很大的负担，为减轻这种负担的支援体制是极其重要的。 因此，医疗人员需要向家属提供适当的知识和技能的学习和充分的支持。
◇家庭支持机制图片
图2家庭照顾者支持
对家庭护理人员的支持包括:心理医生(护理人员休息)服务。 具体来说，可以有效利用雷斯特住院(短期住院代替临时护理)、短期住院(短期的设施入住)、日间服务(通过门诊护理进行日间支援)等。 住院患者除了适用医疗保险，短期住院和日间服务适用护理保险外，还可以活用为减轻费用负担的“负担限额认定制度”。 此外，还可以利用家庭疗养所需的福利用具的出租、购买费用的一部分支付、住宅修缮费的资助制度等(图2 )。 适当和有效地利用这些制度，可以减轻家庭照顾者的身体和经济负担，并可以继续进行居家疗养。
◇居家姑息护理带来的效果国内外的研究表明，居家缓和护理对处于终末期的癌症患者有很多好处。 首先，在家临终的患者比在医院去世的患者生活质量( QOL )更高，这被认为是因为可以在住惯了的家里过着平常的生活，同时和家人一起生活。 在自己家这个可以安心的环境中，一边保持自己的节奏一边疗养，也能减轻身体和心理的痛苦。 另外，据报道，在家进行缓和护理有可能减轻症状负担，有助于延长生存时间(2)。 特别是从姑息治疗病房出院在家的患者，在家疗养对生存有良好的影响，也有研究显示，接受过居家姑息治疗的患者有比接受医院护理更长的生存倾向。 而且，在家死亡经常被评价为“更好的死亡( goodes )”，在死后的家庭调查中，只在家猎取的满意度也有较高的倾向。 这被认为是患者的意愿容易被尊重，家人可以成为主体参与护理的主要原因。 这样，居家姑息治疗可以提高患者的QOL，具有医疗效果，对家人来说也经常是心理上的肯定经历，因此被定位为终末期重要的护理选择。
◇以新冠灾祸为契机的变化和今后的课题2019年以后，在日本在家死亡有增加的倾向。 特别是以COVID-19大爆发为契机，其发展迅速，以往常常在医院临终的患者，选择居家疗养和收养的情况显著增加。 其背景包括大爆发严重限制了医院的容纳能力，以及为了防止感染，严格限制了家属的探视。 在这种情况下，出于“想和家人一起度过最后的时光”的想法，希望居家缓和护理的患者和家人有可能增加。 居家缓和护理的本质在于“支撑患者和家人生活本身的医疗”。 在新冠灾祸，许多医疗人员忙于应对传染病，不得不在恶劣的环境下提供护理。 在那种情况下，在居家医疗的现场，能否贴近患者和家人的希望，维持高质量的护理？ 另外，自治体对于有身体和经济负担的家庭，能否适当地提供必要的支援制度和服务？ 要求重新验证这些并进行总结。 在大爆发逐渐平息的今天，今后希望在家进行姑息治疗的人是否会增加，可以说取决于这样的回顾和体制的重新完善吧。 (了)
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赤川荣二东京大学研究生院医学系研究科医学博士课程结业后，06年留学美国baylor institute for immunology research，从事癌症免疫治疗研究。 回国后，在制药风险投资公司从事癌症免疫治疗的临床研究。 14年自己创业制药风险投资公司，面向再生医疗等产品批准的临床开发。 19年成立索雷瓦株式会社。 为癌症患者和家人进行疗养生活相关的支援事业。 (1)桥本孝太郎等，Palliative Care Research 2015年10卷1号p. 153-161 (2) Murakami N，et al. BMC Palliat Care. 2023 Nov 30； 二十二(一) :一九一。
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