
这是我第三次写东垣的半夏白术天麻汤。
在重回我们已经非常熟悉的老朋友之前,先来谈谈一下几点。
·代偿性的血管扩张
我相信一定有读者会心想,既然血管先收缩后扩张,那针对扩张用收缩法来治疗,难道不对么?
两线的角度我们已经写过不少了,这里不妨用现代医学角度再来简单分析下,为什么说针对扩张而径用收缩是错误的。
首先是因为,人体所有的代偿都是功能效率低下的产物。既然代偿还在,则说明“低下”还在,也说明“扩张”并没有能成功恢复“收缩”;
其次是因为,之所以代偿性的扩张≠收缩复原,是因为代偿性的扩张只发生在局部中的局部,范围往往远小于收缩所涉及的;
再者是因为,动脉与静脉本身的特质决定了,收缩时倾向于以动脉为主,而扩张时则倾向于以静脉为主。而动静脉是一个整体,在总血液量恒定的前提下,静脉池会因血管扩张而容量扩大,那流入动脉的血量会变得更少。
更麻烦的是,针对以上情况若是处理不当,就会进入N轮的恶性循环。而且,在异常收缩与异常扩张的过程中,会伴随导致出现各种病理物质,加重血液循环的不畅与局部供血的不足…
以上虽然是从现代医学的角度来说的,但其中的逻辑是不是非常的“两线”?
就好像本号常说的,凡是看到气液疏泄或异动,就要立马能反应过来,人体正处于卫稽状态。
·阴阳两位/阴阳经脉的整体方向
我相信一定还有读者会不认同于,元气是从阴位趋向于阳位的,难道阳位之气就不流向阴位么?嗯……这要看从哪个角度来说了。
但阴阳两位之气确实是一个整体,也一定是彼此流动的。具体就争取本号“求真”系列接下来的两三篇里能呈现出来吧。
·之前介绍东垣此方的角度
之前先后写过两篇,分别为《从“半夏白术天麻汤”看李东垣的临证取舍 | 东垣医案5》与《从李东垣的“主视角”,再来看半夏白术天麻汤案 | 东垣医案10vs.医案5》。
第一篇是从“纵横平衡”的角度来写的,现在也可以将其约等于为“两线平衡”的角度。
东垣主要是通过:①不用风药或表药;②仅用三焦辛开药;③以苦寒药与利湿药,来共同取得纵横平衡的。
第二篇是从“以升阳为主视角”的角度来写的,现在也可以将解读为“以升卫气线/以通行经脉之气”为主视角”。
不具备“经脉”认知的人,读东垣此案更容易看到的是,病人那明显的升逆之象,如呕吐、闷乱、眩晕、头痛、郁火等。但李东垣看到的是,病人那岌岌可危的卫气线。也就是说,常人只看到了表现出来的气逆之甚,李东垣还看了此证的两线格局以气厥之甚为主。
·张元素是怎么做的?
一、如何平衡两线?
与东垣相似,内服药也是通过:①不用风药或表药;②主用阴经经脉之行经药;③用兼具清热与利湿作用的寒水石。
张元素还多了个外治法,灸取足少阳位于足部的穴位,而不取足少阳位于上半身的穴位,本身就可以避免“升之太过”。
二、谨记“升阳”!
虽不用表药,却保留并另外再加了,有能力突破阴位抵达阳位的行经药味,如半夏南星雄黄生姜;且以外治法来助力足少阳经之经气。
可见张元素也是既要确保两线平衡,更要确保能成功升阳。更确切地说,前者的目的,正是为了能够顺利达成后者。
否则,若是眼里只有一味的升阳,而不能兼顾两线的具体格局,则想要的升阳的结果反而无法达成。
·降气,是经脉之气恢复正常通行的结果
前面两周先后写了《甘草》《苦寒药》《吐法》,都是为了将这么一个认知理念能逐渐深入人心,那就是:
任何药物想要达到的作用,决定于经气通行的恢复程度。且两者成正比。
比方说你想要通利小便,但整体的治疗手段会使得经气通行更为困难,那你即便用再多的利小便药,也得不到利小便的结果,或是虽能得通一时却很快闭塞更甚;
又比方说你想要清热,但整体的治疗手段会使得经气通行更为困难,那你即便用再多的清热药也得不到清热的结果,或是将郁热更加闭塞于里,看起来无热了,实际上是不显露于外了。
反过来说,若是你整体的治疗手段能成功恢复经气的正常通行,那即便你的目的是通大便而没用通便药,即便你的目的是清热而没用清热药,即便你的目的是利小便没用利小便药,你仍然可以一一获得你想要的结果。
所以关键在于,能令经脉之气恢复正常的通行。
因此,对于表现为气逆的案例,你若要配合使用降气药,也是为了治疗手段能令经气顺利通行。
也就是说,【降气药】与【得以降气】之间,还有一个必须存在的条件【经脉之气恢复通行/卫稽解除】,前后两点之间是没有直接等号的!
于是,我们可以列出因果链如下:
✔?【降气药】+【其它药物手法】→★【经脉通行/卫稽解除】★→【得以降气】
但须再进一步,因为正确有效的【得以降气】的前提条件是,经脉之气能恢复正常通行,因此,我们应该将其修改为:
✔【治疗】(或包括降气药)→★【经脉通行/卫稽解除】★→【得以降气】
我前几天为了准备眩晕的内容,刷到不少人表示喝中药无效,有的甚至症状更严重了。我一看那些方子,都以镇坠潜降为主。看来还是因为搞错了因果逻辑,以为:
❌【降行药】→【得以降行】
·可参考阅读
除了本系列上一篇张元素的治案,以及介绍东垣此方的前两篇文章外,主要可以互参:
1、关于“躁”的内容
东垣本案的病人躁象非常严重,我曾说“躁”是严重的“争”象,是气机欲出于阴位抵达阳位却不可得的奋争之象,具体可参考阅读东垣的《为什么李东垣会将【躁】象作为区别内伤外感的重要标志?》,与仲景的《所有的躁,都是因为想要出去!》。
2、对比泻心汤家族
东垣此案无论是病人的体质、误治的方式、误治的后果,还是涉事主经脉以阴位/阴经经脉为主,都非常接近于仲景的甘草泻心汤:
“伤寒中风,医反下之,其人下利日数十行,谷不化,腹中雷鸣,心下痞鞕而满,干呕心烦不得安,医见心下痞,谓病不尽,复下之,其痞益甚,此非结热,但以胃中虚,客气上逆,故使鞕也,甘草泻心汤主之。炙甘草、黄芩、干姜、半夏、大枣、黄连、(人参)”——《伤寒论》
泻心汤家族我还没单独写过,但曾介绍过《金匮要略》里的“百合病”,参《甘草泻心汤说明,百合病就是阴火证》。
开始接触现代医学后,我们才更能明白古人的厉害之处。比如,对于“百合病”古人给出了关于转愈的两大衡量指标,一个就是头痛头眩与否,另一个就是小便通利的程度。
真的~~~我当时写的时候还没有意识到,是后来回过头才强烈地感觉到古人实在是太牛逼了~!
你想啊,“百合病”是不分特定某条经脉的问题,而是整体的气机状态侧重于,阴位之气难以顺利外达通行于阳位,即处于卫稽。
而从现代医学的角度来说,单位质量代谢率最高的人体器官组织为大脑与心肾,且大脑第一心肾第二,大脑 > 心脏 ≈ 肾脏。
因此,当人体处于卫稽状态时,由于灌注不足,首当其冲出现的就是头部与小便的问题。对此以后有机会再慢慢展开。
接下来让我们回到李东垣的半夏版主天麻汤案。
·青出于蓝而更胜于蓝
公元1247年,东垣67岁,距离他当年奔赴张元素,已经过去半个世纪了。
在这半个世纪里,东垣学医数年,后任公务员二十多年,却因战乱提前退休而专事于医数年,城破国亡后为了避难客居异乡超过十年,终于得以返回家乡时,人生已没剩下几年光景了。
五十年间,不知东垣是否出现过一次或数次与年少时相似的症状,但他至少必然曾遇到过,症状相似的需要他诊疗的其他人。
他一定无数次回忆起老师当年给他治疗时所用的药方与灸法,也应该无数次设想过如果是现在的他会如何处理当年的他,后来也必定无数次以颇具他个人风格的手法来治愈过无数人…
其中就包括本案的病人。
这位病人为一位女性,素来脾胃功能不好。因此时常会出现烦躁,胸中梗滞不利,大便不通等症状。在公元1247年农历十月中旬的某天,东垣所处的河北天气已经非常寒冷了,病人因外出办事很晚回家。夜间温度更低于白天,她受了一路的风寒。
到家后,病人平日的症状加倍发作,严重的闷乱躁动,大便闭塞不通。
前医见其大便不通就用通便丸药再三下之,病人虽是大便通下了好几次,但很快就又闭塞不通而满闷梗滞了。而且不仅仅是初起的问题皆未得改善,另外更是增添了诸多症状。
恶心烦闷呕吐,饮食入口即吐,痰涎粘稠,涌出不止,眼睛发涩。最严重的是晕眩,晕到象是坐在飘浮于天空的风云之中,眼睛无法睁开。而且除了头晕还有头痛,痛到像是要裂开了。全身沉重如山,四肢厥冷,无力说话,气短喘促。心神则颠倒难安,无法安卧。
病人的情况已经交代完毕了,我们现在来分析下,相比张元素治李东垣案,这位病人与东垣当年的问题有哪些异同之处?
首先是病位,俩案病位相同,皆以头部为主要病位;
其次是病因,东垣当时主要是内伤,即元气无力从阴位抵达阳位;而本案病人则是受到内外夹击,既有内部元气不足的问题,也有外部风寒凝遏的问题,两者共同导致了经脉之气难以正常通行;
再者是病势,张元素判断东垣以足太阴足厥阴经气问题为主,并向外波及到与之相表里的阳经经脉;本案病人则素来有脾胃即足太阴与足阳明经脉的问题,又因受到外寒而困遏了整个阳位之气,其晕眩头痛痰涌气逆也同样可以视作是足厥阴经脉的问题;
至于具体的两线格局,跨越半个世纪的俩人趋向一致,皆以卫气线不升为主要矛盾,阴火线问题主要为痰湿之邪。
再上个图:
图片
上文中我们总结过的对vs.错治法,再来列一下:
❌【降行药】→【得以降行】
✔【治疗】(或包括降气药)→★【经脉通行/卫稽解除】★→【得以降气】
本案也可以运用在前医眼里主要看到的大便不通的问题上:
❌【通便药】→【得以通便】
✔【治疗】(或包括通便药)→★【经脉通行/卫稽解除】★→【得以通便】
但很可惜,本案的前医不具备以上✔的认知,他使用的恰恰是❌的治法。
在以“卫气线不升”为主要矛盾,应该主以助力卫气线为手段的情况下,却使用了通下法,会造成什么结果呢?
会加重经气通行不利,加重卫稽的程度。
既然恢复正常的通便是以经气恢复通行/卫稽得以解除为前提条件的,那么,如今被误治后,随着经气通行更不利/卫稽程度更严重,就更不可能有正常的通便,大便情况必然会更糟糕。
因此服药后,大便无论是闭塞还是泄泻,都只是卫稽的产物,而不是肠道与后阴趋向恢复正常通止的表现。都是病理的,而不是生理的。
那些服药后多出来的诸多症状,则都是经气通行更不利/卫稽程度更严重的产物。
厥甚,则逆甚。
阴阳两位之气在体质+外感+误治的三重叠加下,愈加难以通行,于是无气以言,沉重无力,四肢厥冷;另一面则阴火出现暴逆,吐逆,痰逆,气逆,心神不安,难以入眠…
接手的李东垣自然不同于前医,因为他完全具备正确的认知:
✔【治疗】(或包括降气药)→★【经脉通行/卫稽解除】★→【得以降气】
✔【治疗】(或包括通便药)→★【经脉通行/卫稽解除】★→【得以通便】
东垣表示此证发展成这样是因“胃气已损,复下两次重虚脾胃”。
当下,阴位之气一伤再伤,无力升阳,而阳位之气本就因外寒凝遏而通行不利。这就已经构成了【元气不足于里+元气不达于外】;
再来看阴火问题,既有有形的痰湿之邪阻滞气机,亦有无形之郁火不得伸散,【有形之阴火+无形之阴火】。
综上,就又是一个典型的【四联组】了。
想要恢复经脉之气的正常通行,就要同时解决卫气与阴火两线的问题。既助力经气本身,亦解决阻碍经气通行的障碍,来共同恢复。
东垣的半夏白术天麻汤的组成为:
黄柏二分,酒洗、干姜三分、泽泻、白茯苓、天麻、黄芪、人参、苍术已上各五分、炒神曲、白术已上各一钱、麦蘖面、半夏汤洗、橘皮已上各一钱五分。
以上剂量总共差不多刚好一两,东垣将其分为两份,每次煮一份即半两。《东垣试效方》的版本里说的是病人“两服而愈”,时隔多年后的《兰室秘藏》则记录为“一服而愈”。
总归是在一两服之内就妥善解决了,以上那些看起来颇为严重的问题。注意啊,不是我们现在的一两剂,而是相当于现在的一两顿。
相比50年前张元素给东垣用的方子,东垣的半夏白术天麻汤:①扩大了三焦辛开药/阴位行经药的数量;②改生姜为干姜;③以泽泻茯苓黄柏代替了寒水石;④增加了人参黄芪白术等补脾药。
所以说,师徒二人的方子乍看起来颇为相似,实则区别较大。
仅从以上的②与④来看,东垣已经开始明确建立起“脾胃内伤”的医理体系,以及他自己最常用的“上下分消”法了。对于后者,后世也称其为“分消走泄”法。
上一期说张元素当年对李东垣倾囊相授,将毕生所学毫无保留地教给李东垣,是一位优秀的老师面对极具天赋的学生时,必然想要尽力做到的。那这又是为什么呢?
我曾说张元素若有知,一定会非常欣慰于他的爱徒后来能够超越他。因为,作为一位追求真理的顶级医家,最期待的应该就是有人能在懂得他的基础上全面超越他,通过他攀向他未能抵达的更高的山峰!
李东垣有朝一日能够真正超越自己,正是张元素当年倾囷倒廪于李东垣的全部期待!
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