这是我第三次写东垣的半夏白术天麻汤。
在重回我们已经非常熟悉的老朋友之前，先来谈谈一下几点。
·代偿性的血管扩张
我相信一定有读者会心想，既然血管先收缩后扩张，那针对扩张用收缩法来治疗，难道不对么？
两线的角度我们已经写过不少了，这里不妨用现代医学角度再来简单分析下，为什么说针对扩张而径用收缩是错误的。
首先是因为，人体所有的代偿都是功能效率低下的产物。既然代偿还在，则说明“低下”还在，也说明“扩张”并没有能成功恢复“收缩”；
其次是因为，之所以代偿性的扩张≠收缩复原，是因为代偿性的扩张只发生在局部中的局部，范围往往远小于收缩所涉及的；
再者是因为，动脉与静脉本身的特质决定了，收缩时倾向于以动脉为主，而扩张时则倾向于以静脉为主。而动静脉是一个整体，在总血液量恒定的前提下，静脉池会因血管扩张而容量扩大，那流入动脉的血量会变得更少。
更麻烦的是，针对以上情况若是处理不当，就会进入N轮的恶性循环。而且，在异常收缩与异常扩张的过程中，会伴随导致出现各种病理物质，加重血液循环的不畅与局部供血的不足…
以上虽然是从现代医学的角度来说的，但其中的逻辑是不是非常的“两线”？
就好像本号常说的，凡是看到气液疏泄或异动，就要立马能反应过来，人体正处于卫稽状态。
·阴阳两位/阴阳经脉的整体方向
我相信一定还有读者会不认同于，元气是从阴位趋向于阳位的，难道阳位之气就不流向阴位么？嗯……这要看从哪个角度来说了。
但阴阳两位之气确实是一个整体，也一定是彼此流动的。具体就争取本号“求真”系列接下来的两三篇里能呈现出来吧。
·之前介绍东垣此方的角度
之前先后写过两篇，分别为《从“半夏白术天麻汤”看李东垣的临证取舍 | 东垣医案5》与《从李东垣的“主视角”，再来看半夏白术天麻汤案 | 东垣医案10vs.医案5》。
第一篇是从“纵横平衡”的角度来写的，现在也可以将其约等于为“两线平衡”的角度。
东垣主要是通过：①不用风药或表药；②仅用三焦辛开药；③以苦寒药与利湿药，来共同取得纵横平衡的。
第二篇是从“以升阳为主视角”的角度来写的，现在也可以将解读为“以升卫气线/以通行经脉之气”为主视角”。
不具备“经脉”认知的人，读东垣此案更容易看到的是，病人那明显的升逆之象，如呕吐、闷乱、眩晕、头痛、郁火等。但李东垣看到的是，病人那岌岌可危的卫气线。也就是说，常人只看到了表现出来的气逆之甚，李东垣还看了此证的两线格局以气厥之甚为主。
·张元素是怎么做的？
一、如何平衡两线？
与东垣相似，内服药也是通过：①不用风药或表药；②主用阴经经脉之行经药；③用兼具清热与利湿作用的寒水石。
张元素还多了个外治法，灸取足少阳位于足部的穴位，而不取足少阳位于上半身的穴位，本身就可以避免“升之太过”。
二、谨记“升阳”！
虽不用表药，却保留并另外再加了，有能力突破阴位抵达阳位的行经药味，如半夏南星雄黄生姜；且以外治法来助力足少阳经之经气。
可见张元素也是既要确保两线平衡，更要确保能成功升阳。更确切地说，前者的目的，正是为了能够顺利达成后者。
否则，若是眼里只有一味的升阳，而不能兼顾两线的具体格局，则想要的升阳的结果反而无法达成。
·降气，是经脉之气恢复正常通行的结果
前面两周先后写了《甘草》《苦寒药》《吐法》，都是为了将这么一个认知理念能逐渐深入人心，那就是：
任何药物想要达到的作用，决定于经气通行的恢复程度。且两者成正比。
比方说你想要通利小便，但整体的治疗手段会使得经气通行更为困难，那你即便用再多的利小便药，也得不到利小便的结果，或是虽能得通一时却很快闭塞更甚；
又比方说你想要清热，但整体的治疗手段会使得经气通行更为困难，那你即便用再多的清热药也得不到清热的结果，或是将郁热更加闭塞于里，看起来无热了，实际上是不显露于外了。
反过来说，若是你整体的治疗手段能成功恢复经气的正常通行，那即便你的目的是通大便而没用通便药，即便你的目的是清热而没用清热药，即便你的目的是利小便没用利小便药，你仍然可以一一获得你想要的结果。
所以关键在于，能令经脉之气恢复正常的通行。
因此，对于表现为气逆的案例，你若要配合使用降气药，也是为了治疗手段能令经气顺利通行。
也就是说，【降气药】与【得以降气】之间，还有一个必须存在的条件【经脉之气恢复通行/卫稽解除】，前后两点之间是没有直接等号的！
于是，我们可以列出因果链如下：
✔？【降气药】+【其它药物手法】→★【经脉通行/卫稽解除】★→【得以降气】
但须再进一步，因为正确有效的【得以降气】的前提条件是，经脉之气能恢复正常通行，因此，我们应该将其修改为：
✔【治疗】（或包括降气药）→★【经脉通行/卫稽解除】★→【得以降气】
我前几天为了准备眩晕的内容，刷到不少人表示喝中药无效，有的甚至症状更严重了。我一看那些方子，都以镇坠潜降为主。看来还是因为搞错了因果逻辑，以为：
❌【降行药】→【得以降行】
·可参考阅读
除了本系列上一篇张元素的治案，以及介绍东垣此方的前两篇文章外，主要可以互参：
1、关于“躁”的内容
东垣本案的病人躁象非常严重，我曾说“躁”是严重的“争”象，是气机欲出于阴位抵达阳位却不可得的奋争之象，具体可参考阅读东垣的《为什么李东垣会将【躁】象作为区别内伤外感的重要标志？》，与仲景的《所有的躁，都是因为想要出去！》。
2、对比泻心汤家族
东垣此案无论是病人的体质、误治的方式、误治的后果，还是涉事主经脉以阴位/阴经经脉为主，都非常接近于仲景的甘草泻心汤：
“伤寒中风，医反下之，其人下利日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞鞕而满，干呕心烦不得安，医见心下痞，谓病不尽，复下之，其痞益甚，此非结热，但以胃中虚，客气上逆，故使鞕也，甘草泻心汤主之。炙甘草、黄芩、干姜、半夏、大枣、黄连、（人参）”——《伤寒论》
泻心汤家族我还没单独写过，但曾介绍过《金匮要略》里的“百合病”，参《甘草泻心汤说明，百合病就是阴火证》。
开始接触现代医学后，我们才更能明白古人的厉害之处。比如，对于“百合病”古人给出了关于转愈的两大衡量指标，一个就是头痛头眩与否，另一个就是小便通利的程度。
真的~~~我当时写的时候还没有意识到，是后来回过头才强烈地感觉到古人实在是太牛逼了~！
你想啊，“百合病”是不分特定某条经脉的问题，而是整体的气机状态侧重于，阴位之气难以顺利外达通行于阳位，即处于卫稽。
而从现代医学的角度来说，单位质量代谢率最高的人体器官组织为大脑与心肾，且大脑第一心肾第二，大脑 > 心脏 ≈ 肾脏。
因此，当人体处于卫稽状态时，由于灌注不足，首当其冲出现的就是头部与小便的问题。对此以后有机会再慢慢展开。
接下来让我们回到李东垣的半夏版主天麻汤案。
·青出于蓝而更胜于蓝
公元1247年，东垣67岁，距离他当年奔赴张元素，已经过去半个世纪了。
在这半个世纪里，东垣学医数年，后任公务员二十多年，却因战乱提前退休而专事于医数年，城破国亡后为了避难客居异乡超过十年，终于得以返回家乡时，人生已没剩下几年光景了。
五十年间，不知东垣是否出现过一次或数次与年少时相似的症状，但他至少必然曾遇到过，症状相似的需要他诊疗的其他人。
他一定无数次回忆起老师当年给他治疗时所用的药方与灸法，也应该无数次设想过如果是现在的他会如何处理当年的他，后来也必定无数次以颇具他个人风格的手法来治愈过无数人…
其中就包括本案的病人。
这位病人为一位女性，素来脾胃功能不好。因此时常会出现烦躁，胸中梗滞不利，大便不通等症状。在公元1247年农历十月中旬的某天，东垣所处的河北天气已经非常寒冷了，病人因外出办事很晚回家。夜间温度更低于白天，她受了一路的风寒。
到家后，病人平日的症状加倍发作，严重的闷乱躁动，大便闭塞不通。
前医见其大便不通就用通便丸药再三下之，病人虽是大便通下了好几次，但很快就又闭塞不通而满闷梗滞了。而且不仅仅是初起的问题皆未得改善，另外更是增添了诸多症状。
恶心烦闷呕吐，饮食入口即吐，痰涎粘稠，涌出不止，眼睛发涩。最严重的是晕眩，晕到象是坐在飘浮于天空的风云之中，眼睛无法睁开。而且除了头晕还有头痛，痛到像是要裂开了。全身沉重如山，四肢厥冷，无力说话，气短喘促。心神则颠倒难安，无法安卧。
病人的情况已经交代完毕了，我们现在来分析下，相比张元素治李东垣案，这位病人与东垣当年的问题有哪些异同之处？
首先是病位，俩案病位相同，皆以头部为主要病位；
其次是病因，东垣当时主要是内伤，即元气无力从阴位抵达阳位；而本案病人则是受到内外夹击，既有内部元气不足的问题，也有外部风寒凝遏的问题，两者共同导致了经脉之气难以正常通行；
再者是病势，张元素判断东垣以足太阴足厥阴经气问题为主，并向外波及到与之相表里的阳经经脉；本案病人则素来有脾胃即足太阴与足阳明经脉的问题，又因受到外寒而困遏了整个阳位之气，其晕眩头痛痰涌气逆也同样可以视作是足厥阴经脉的问题；
至于具体的两线格局，跨越半个世纪的俩人趋向一致，皆以卫气线不升为主要矛盾，阴火线问题主要为痰湿之邪。
再上个图：
图片
上文中我们总结过的对vs.错治法，再来列一下：
❌【降行药】→【得以降行】
✔【治疗】（或包括降气药）→★【经脉通行/卫稽解除】★→【得以降气】
本案也可以运用在前医眼里主要看到的大便不通的问题上：
❌【通便药】→【得以通便】
✔【治疗】（或包括通便药）→★【经脉通行/卫稽解除】★→【得以通便】
但很可惜，本案的前医不具备以上✔的认知，他使用的恰恰是❌的治法。
在以“卫气线不升”为主要矛盾，应该主以助力卫气线为手段的情况下，却使用了通下法，会造成什么结果呢？
会加重经气通行不利，加重卫稽的程度。
既然恢复正常的通便是以经气恢复通行/卫稽得以解除为前提条件的，那么，如今被误治后，随着经气通行更不利/卫稽程度更严重，就更不可能有正常的通便，大便情况必然会更糟糕。
因此服药后，大便无论是闭塞还是泄泻，都只是卫稽的产物，而不是肠道与后阴趋向恢复正常通止的表现。都是病理的，而不是生理的。
那些服药后多出来的诸多症状，则都是经气通行更不利/卫稽程度更严重的产物。
厥甚，则逆甚。
阴阳两位之气在体质+外感+误治的三重叠加下，愈加难以通行，于是无气以言，沉重无力，四肢厥冷；另一面则阴火出现暴逆，吐逆，痰逆，气逆，心神不安，难以入眠…
接手的李东垣自然不同于前医，因为他完全具备正确的认知：
✔【治疗】（或包括降气药）→★【经脉通行/卫稽解除】★→【得以降气】
✔【治疗】（或包括通便药）→★【经脉通行/卫稽解除】★→【得以通便】
东垣表示此证发展成这样是因“胃气已损，复下两次重虚脾胃”。
当下，阴位之气一伤再伤，无力升阳，而阳位之气本就因外寒凝遏而通行不利。这就已经构成了【元气不足于里+元气不达于外】；
再来看阴火问题，既有有形的痰湿之邪阻滞气机，亦有无形之郁火不得伸散，【有形之阴火+无形之阴火】。
综上，就又是一个典型的【四联组】了。
想要恢复经脉之气的正常通行，就要同时解决卫气与阴火两线的问题。既助力经气本身，亦解决阻碍经气通行的障碍，来共同恢复。
东垣的半夏白术天麻汤的组成为：
黄柏二分，酒洗、干姜三分、泽泻、白茯苓、天麻、黄芪、人参、苍术已上各五分、炒神曲、白术已上各一钱、麦蘖面、半夏汤洗、橘皮已上各一钱五分。
以上剂量总共差不多刚好一两，东垣将其分为两份，每次煮一份即半两。《东垣试效方》的版本里说的是病人“两服而愈”，时隔多年后的《兰室秘藏》则记录为“一服而愈”。
总归是在一两服之内就妥善解决了，以上那些看起来颇为严重的问题。注意啊，不是我们现在的一两剂，而是相当于现在的一两顿。
相比50年前张元素给东垣用的方子，东垣的半夏白术天麻汤：①扩大了三焦辛开药/阴位行经药的数量；②改生姜为干姜；③以泽泻茯苓黄柏代替了寒水石；④增加了人参黄芪白术等补脾药。
所以说，师徒二人的方子乍看起来颇为相似，实则区别较大。
仅从以上的②与④来看，东垣已经开始明确建立起“脾胃内伤”的医理体系，以及他自己最常用的“上下分消”法了。对于后者，后世也称其为“分消走泄”法。
上一期说张元素当年对李东垣倾囊相授，将毕生所学毫无保留地教给李东垣，是一位优秀的老师面对极具天赋的学生时，必然想要尽力做到的。那这又是为什么呢？
我曾说张元素若有知，一定会非常欣慰于他的爱徒后来能够超越他。因为，作为一位追求真理的顶级医家，最期待的应该就是有人能在懂得他的基础上全面超越他，通过他攀向他未能抵达的更高的山峰！
李东垣有朝一日能够真正超越自己，正是张元素当年倾囷倒廪于李东垣的全部期待！
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